失能人员照护保险（以下简称“失能保险”）是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，失能状态持续3个月以上，经评估为重度失能等级（以下简称“失能人员”），可按规定享受生活照料和与之密切相关照护服务的保障制度。

我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员均为失能保险参保人员。

失能保险基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。

年度缴费标准

单位：元

注：2021年度减半征收。

1、职工医保参保人员，由个人账户资金缴纳，每年12月份在医保个人账户划账同时一次性划转次年个人缴费额，2021年划转时间为2021年6月份；

2、居民医保参保人员，在每年11月1日-12月25日缴纳次年居民医保费时一并缴纳，2021年个人不缴费；

3、学生儿童、大学生暂时不缴费；

4、居民医保中享受个人缴费部分财政全额补助的人员，个人不缴费，由财政部门全额补助。

失能保险待遇享受期为每年1月1日至12月31日。年度内中途参保人员，待遇享受期为自划转或缴费到账次月起。已完成年度失能保险参保缴费，年度内在我市职工医保和居民医保间关系转移的，不再重复缴纳失能保险费。

参保人员按规定缴纳失能保险费，待遇享受期前停止参加我市基本医疗保险的，可持相关材料至基层医疗保障经办机构办理个人缴费退费手续。待遇享受期内，已缴纳的失能保险个人缴费部分不予退回。

经评估符合重度失能标准的失能人员，可选择以下任意一种享受失能保险照护服务：

1、入住照护服务机构接受照护服务；

2、居家接受照护服务机构入户提供服务。

1、居家接受照护服务机构入户提供照护服务的，在规定的照护服务项目标准范围内，由失能保险基金按45元/小时标准与照护服务机构结算；

2、入住照护服务机构接受照护服务的，在规定的照护服务项目标准范围内，由失能保险基金按60元/天标准与照护服务机构结算。

失能人员可以在定点照护服务机构中选择一家作为自己的居家上门照护机构，在规定的居家服务项目中选择照护服务项目，并与照护机构签订服务协议，确定上门服务的次数、每次的时间、服务的项目等。照护服务机构上门服务的时间规定如下：

1、照护服务机构入户服务时间为每月30个小时；

2、符合《南京市养老服务条例》规定的八十周岁以上失能人员，照护服务机构入户服务时间为每月31个小时；

3、政府养老扶助对象的失能老年人，照护服务机构入户服务时间为每月54个小时；

4、低保或低保边缘家庭内的居家重度残疾人员，照护服务机构入户服务时间为每月40个小时。

同时符合以上条件的人员，可择高选择待遇，不重复享受。超出上述服务时间和服务项目标准的照护费用，由个人或其家庭负担。享受失能保险待遇人员不再重复享受其他照护政策待遇。

参保人员或其代理人可通过 “我的南京” 线上APP或就近向承办机构服务柜台提出失能等级评估申请，并提供如下材料：

1、《南京市失能人员照护保险失能等级评估申请表》及失能情况自评表（南京市医疗保障局网站下载/各服务网点领取）；

2、申请人及其代理人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人社会保障卡或医保电子凭证原件和复印件；

3、真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能3个月以上的相关材料原件及复印件；

4、失能保险失能评估的其他证明材料。

1、未参加本市失能保险的；

2、属于基本医疗、工伤等社会保险责任范围的；

3、失能未满3个月的；

4、自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；

5、提供虚假材料的；

6、参保人员居住在本市行政区域外的；

7、其他不予受理的情形。

可以提出复评估，情形有：

1、申请人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；

2、在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的；

3、有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次；申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。

1、待遇申请人的初次评估费用由失能保险基金承担；

2、申请人提出复评估的，应向承办机构缴纳复评估费用：如申请的复评估结果与初评结果一致的，复评估费用由申请人承担，如复评估结果与初评不一致，则承办机构将复评估费用退还申请人；

3、其它情形由承办机构承担。